Закрытие или перепрофилирование родильных домов всегда вызывают напряжение в обществе. Как только из официальных уст звучит слово «оптимизация», граждане считают, что их будут хуже лечить, а матери и младенцы будут умирать, еще не доехав до родового зала. Амбассадором изменений, которые идут по всей России и санкционированы федеральным центром, в Свердловской области стала замгубернатора Татьяна Савинова. Почему реформы в здравоохранении неизбежны, как показатели младенческой и материнской смертности менялись по сравнению с поздним советском периодом, когда роддома были в шаговой доступности, – разбирались в большом материале ЕАН.
Конфликт вокруг закрытия старых роддомов - это не спор между «старым» и «новым» как таковыми. Это спор между двумя моделями доступности: территориальной, когда роддом есть рядом, и технологической, когда роды принимают дальше от дома, но в учреждении более высокого уровня. Именно на этом конфликте и строится общественная дискуссия о перинатальных центрах и ургентных залах.
Старые роддома больше не вписываются в норму: как Россия перешла к перинатальным центрам и ургентным залам
Советский роддом был рассчитан на массовые роды и типовой штат, но современная медицина требует круглосуточной неонатальной реанимации, анестезиологии и сложной диагностики. Поэтому небольшие акушерские стационары постепенно либо закрываются (например, если за последние десятилетия произошло разрастание и слияние населенных пунктов и целесообразнее вложить ресурсы в один, объединенный, либо наоборот молодежь разъехалась и рожать попросту некому), либо превращаются в ургентные залы, а сложные случаи концентрируются в перинатальных центрах.
Система родовспоможения в СССР, которая строилась под массовые роды в сети типовых родильных домов, - это модель, десятилетиями работавшая как инфраструктура «базового» акушерства. Но она оказалась плохо приспособлена к современной медицине, где значительная часть рисков связана не только с родами как таковыми, но и с выхаживанием недоношенных детей, интенсивной терапией новорожденных, анестезиологией-реаниматологией и ведением тяжелой беременности.
Официальные данные по материнской смертности в РСФСР и современной России показывают снижение примерно в 3–5 раз по сравнению с 1980‑ми и в 5–10 раз по сравнению с началом 1970‑х. Младенческая смертность снизилась примерно в 3–5 раз, если брать 1980‑е, и примерно в 5–6 раз относительно начала 1970‑х.
Качественный скачок в развитии акушерства и неонатологии потребовал изменений в структуре роддомов. Но эти изменения имеют ограничения по высокотехнологичному оборудованию и наличию квалифицированного персонала, умеющего с ним обращаться.
Перед женщинами, отправляющимися рожать, встал вопрос выбора между «поближе к дому, но с риском для жизни матери и ребенка», или «подальше от дома, но без риска для жизни матери и ребенка». С учетом того, что роды, прямо скажем, не ежедневное мероприятие, большинство сделало выбор в пользу качества, а не «ближайшего стога сена».
Именно поэтому в России постепенно произошел переход от множества небольших роддомов к многоуровневой системе, в которой сложные случаи концентрируются в перинатальных центрах, а часть малых акушерских стационаров превращается в ургентные родовые залы для экстренных ситуаций. Ввиду того, что случай может стать сложным стремительно и прямо во время родов, женщины и предпочитают рожать в перинатальных центрах.
Советская модель: роддом как стандартная единица системы
В советской системе роддом был не просто местом для родов, а типовой больничной структурой с заранее нормированным штатом. Приказ Минздрава СССР от 14 февраля 1950 года №116 устанавливал штатные нормативы медицинского персонала и работников кухонь родильных домов, а также привязывал количество должностей к числу коек. Позднее приказ Минздрава СССР от 29 декабря 1983 года №1495 детальнее расписал нормативы для медицинского, фармацевтического персонала и работников кухонь родильных домов, акушерских отделений, отделений новорожденных и женских консультаций.
Это был подход индустриальной эпохи: государство строило сеть однотипных учреждений, чтобы обеспечить доступность помощи как можно ближе к месту жительства. Штат рассчитывался не от сложности конкретного случая, а в первую очередь от числа коек и предполагаемого потока пациенток. Даже в конце советского периода приказ Минздрава СССР от 9 января 1986 года №55 «Об организации работы родильных домов (отделений)» сохранял эту логику, регламентируя обязанности дежурного акушера-гинеколога, педиатра, среднего и младшего персонала, а также жесткий противоэпидемический режим.
Это давало эффект, но сложные случаи пополняли материнскую и детскую смертность, т. к. оборудования для борьбы с проблемами просто не было. Персонал справлялся, как мог – за счет относительно неплохой (но не выдающейся) личной квалификации.
Почему советская модель перестала работать
Проблема старых роддомов оказалась не только в возрасте зданий. Главный разрыв возник между советским нормативом «роддом на N коек» и современной логикой акушерства, где безопасность зависит от способности учреждения круглосуточно обеспечивать интенсивную терапию матери и ребенка, экстренную операционную помощь, анестезиологию, неонатологию и диагностическую поддержку. То, что в 1950-х или 1980-х считалось полноценным родильным домом, в XXI веке часто уже не соответствует требованиям к маршрутизации беременных высокого риска и к выхаживанию новорожденных с экстремально низкой массой тела.
Новые российские порядки оказания акушерско-гинекологической помощи и современные штатные нормативы исходят из более сложной структуры учреждения. В таких нормах появляются не только акушеры-гинекологи и палатные медсестры, но и врачи-неонатологи, анестезиологи-реаниматологи, специализированные сестринские посты, персонал для процедурных, интенсивной терапии и поддержки грудного вскармливания.
Для небольшого старого роддома это означает, что он должен либо существенно нарастить штат, оборудование и инфраструктуру, либо признать, что полноценный современный стандарт 24/7 он обеспечить не может.
Почему появились перинатальные центры
Перинатальные центры стали институциональным ответом на эту проблему. Как объясняли эксперты, задача таких центров — собрать в одном месте помощь матери и ребенку, включая родоразрешение, реанимацию, интенсивную терапию и выхаживание новорожденных, чтобы не перевозить тяжелого пациента между учреждениями после родов. Именно эта логика лежала в основе федеральной программы строительства перинатальных центров: в 2007–2012 годах в рамках нацпроекта «Здоровье» в России было создано 24 центра, оснащенных для ведения наиболее тяжелых случаев.
По сути, перинатальный центр — это не «новый красивый роддом», а другой тип медицинской организации. Он рассчитан на концентрацию кадров, технологий и сложных случаев, а не просто на прием большого числа физиологических родов. Поэтому появление перинатальных центров означало одновременно и модернизацию системы, и признание того, что значительная часть старых роддомов не может быть доведена до этого уровня без огромных вложений или вообще конструктивно не приспособлена к такому формату.
Почему часть роддомов стали ургентными залами
Когда учреждение уже не соответствует нормативам полноценного акушерского стационара, но совсем убрать точку помощи с территории власти не могут, т. к. в случае неотложных родов время доезда до места родовспоможения станет неприемлемым, появляется промежуточное решение – ургентный (т. е. экстренный) родовый зал. Это формат, в котором на месте сохраняется возможность принять экстренные роды, стабилизировать женщину и новорожденного и затем направить их в более крупный центр, но не поддерживается весь объем круглосуточной профильной помощи, обязательный для современного роддома. Тем более, что на это поддержание в небольших населенных пунктах нет физически ни персонала, ни женщин, которым пора рожать.
Такой подход уже реализуется в регионах. В том числе, в Свердловской области, где, по данным властей и СМИ, при снижении числа родов часть маломощных роддомов переводят в формат ургентных залов: плановые роды маршрутизируют в межмуниципальные центры и перинатальные учреждения, а на месте оставляют возможность действовать в неотложной ситуации.
В публикациях о реформе родовспоможения этот процесс прямо связывают с тем, что малые учреждения не могут поддерживать нужный кадровый состав и интенсивность практики, а значит, не обеспечивают тот же уровень безопасности, что и крупный центр.
Что именно «сломало» старый роддом
Старый роддом перестал соответствовать нормам не по одной, а сразу по нескольким причинам.
- Изменился клинический стандарт: ввиду того, что при современных технологиях лечения помощь может быть оказана при состояниях, которые ранее были фатальными для пациента, изменился и стандарт. Теперь медики обязаны оказать такую помощь в подобных случаях. Но это не делается голыми руками и квалификацией, а требует оборудования.
- Изменился кадровый стандарт: нужен более широкий набор специалистов в круглосуточном режиме, чем это предусматривала старая модель. Современные технологии выхаживания недоношенных, а также технологии родовспоможения требуют подкрепления квалифицированными кадрами, которые есть в ограниченном объеме.
- Изменился технологический стандарт: необходимы реанимационные койки, современная диагностика, операционные и оборудование для выхаживания недоношенных детей.
- Изменилась демография: при падении рождаемости маленькие роддома теряют поток пациентов, а вместе с ним — возможность поддерживать опыт, штат и экономику круглосуточного стационара. Врачи и акушерки, проводя 1-3 родов в месяц, просто профессионально деградируют.
Именно сочетание этих факторов и породило новую архитектуру системы: базовая сеть сокращается, сложная помощь концентрируется в перинатальных центрах, а на местах, где невозможно сохранить полноценный роддом, создаются ургентные залы. Но при этом транспорт и дороги тоже развиваются, что делает помощь доступной даже на тех расстояниях, которые ранее казались очень большими.
Политический и социальный аспекты реформы
С медицинской точки зрения логика концентрации ресурсов выглядит убедительно: тяжелые роды и недоношенные дети действительно нуждаются в высококвалифицированной команде, оборудовании и опыте, которые легче собрать в одном крупном учреждении. Но социальная цена реформы высока: чем дальше от населенного пункта находится полноценный роддом (в его современном понимании), тем выше зависимость женщины от транспорта, маршрутизации и скорости доезда, а это особенно чувствительно для сельских территорий и малых городов.
Поэтому конфликт вокруг закрытия старых роддомов - это не спор между «старым» и «новым» как таковыми. Это спор между двумя моделями доступности: территориальной, когда роддом есть рядом, и технологической, когда роды принимают дальше от дома, но в учреждении более высокого уровня. Именно на этом конфликте и строится общественная дискуссия о перинатальных центрах и ургентных залах.
