Спасение детских жизней, или все о трансплантации костного мозга в Екатеринбурге

В столицу Урала на днях доставили костный мозг от донора из Санкт-Петербурга для спасения жизни маленькой пациентки. Единственным способом ее излечения от редкого наследственного заболевания является трансплантация костного мозга.

Таким же способом в столице Урала лечат детей и от тяжелых онкологических и онкогематологических заболеваний. В Екатеринбурге трансплантации костного мозга проводятся в Центре детской онкологии и гематологии Областной детской клинической больницы. Трансплантация кроветворных стволовых клеток - это высокотехнологичный способ лечения, требующий не только большого опыта и знаний врачей разных специальностей, но и множества специального оборудования, а также сложных лабораторных исследований.

О том, что такое трансплантация мозга, какова ее стоимость, как находить доноров и скольким детям уже смогли помочь в Центре детской онкологии и гематологии, в интервью ЕАН рассказывает заведующий лабораторией молекулярной биологии, иммунофенотипирования и патоморфологии ОДКБ Григорий Цаур.

- Григорий, расскажите, как происходила доставка донорского костного мозга в Екатеринбург и для кого его привезли?

- Костный мозг для ребенка с тяжелым наследственным заболеванием крови, приехавшего в наш Центр из Башкирии, был взят накануне у донора в Санкт-Петербурге, а уже на следующее утро доставлен к нам. Костный мозг был доставлен специальным медицинским курьером – сотрудником Центра детской онкологии и гематологии ОДКБ. Его задача - привезти костный мозг от донора без задержек; при этом клетки должны находиться в жестких температурных условиях в специальном термоконтейнере, оснащенном термодатчиком, показывающим температуру. Более того, клетки пригодны для пересадки в течение 48 часов после того, как их забрали у донора. Поэтому из клиники в Санкт-Петербурге курьер едет сразу в аэропорт, садится в самолет, а из Кольцово – сразу же в ОДКБ. А совсем скоро наш коллега поедет в Киров, чтобы привезти донорский материал для еще одной пациентки, прибывшей к нам для проведения трансплантации из Республики Удмуртия.

После доставки донорского костного мозга к нам в клинику нужно подготовить клетки донора к введению в организм пациента, чтобы они как можно быстрее и эффективнее прижились. Для этого необходимо удалить из полученного материала вредные для пациентки популяции клеток, которые могут воспринимать ее организм как чужеродный и вызывать осложнения трансплантации. Процесс удаления этих «вредных» клеток носит название иммуномагнитная селекция и занимает 6-7 часов.

- Что представляет собой сама процедура трансплантации костного мозга?

-Трансплантация костного мозга — это не отдельная процедура, а этап лечения ряда онкологических и неонкологических заболеваний. Перед трансплантацией «плохие» клетки пациента уничтожаются интенсивной химиотерапией или комбинацией облучения и химиотерапии. Донорские клетки не только заполняют пустые места, но и уничтожают оставшиеся после химиотерапии опухолевые клетки. Трансплантация внешне похожа на переливание крови. Разница лишь в том, что переливаются не эритроциты, а так называемые кроветворные стволовые клетки, то есть те клетки, которые дадут начало новым эритроцитам, лейкоцитам, тромбоцитам и клеткам иммунной системы. Целью трансплантации является замещение собственных больных клеток пациента здоровыми донорскими.

Самое сложное здесь, пожалуй, не проведение самой процедуры, хоть она и длится несколько часов, а процесс приживления и восстановления, который продолжается от нескольких недель до нескольких месяцев. Чаще всего нет необходимости все это время проводить в больничной палате, но в любом случае все это время пациент находится под постоянным наблюдением врачей из отделения трансплантации костного мозга.

- Расскажите поподробнее об этапе поиска донора. Начнем с начала - где вы находите доноров костного мозга? Я знаю, что у нас много людей, сдающих кровь, чтобы помочь больным людям, но о том, чтобы активно сдавали костный мозг, не слышала…

- В нашей стране есть несколько организаций, как государственных, так и негосударственных, занимающихся рекрутингом доноров. Они проводят различные мероприятия, где людям объясняют, что, сдав костный мозг, можно спасти жизнь человеку. Им рассказывают о том, что, хоть процедура донации костного мозга и менее известна, она такая же безопасная, как и сдача крови. Многие люди в результате выбирают этот путь. Донором может стать любой человек, который относительно здоров, то есть у него нет инфекционных и тяжелых хронических заболеваний. Предпочтение отдается людям в возрасте до 30 лет, но в нашей практике были и более возрастные доноры. В двух регистрах в нашей стране состоят около 110 тыс. доноров.

Но далеко не всегда удается найти донора в нашей стране. Тогда ищем в международных регистрах, чаще всего в немецком. Всего в мире сейчас более 25 млн доноров костного мозга. Кроме Германии у нас были доноры из Португалии, Польши, сейчас запланирована трансплантация от донора, проживающего в Нидерландах.

Если вы рассматриваете для себя возможность стать добровольным донором костного мозга, то более подробно об этом можно почитать на нашем сайте и обратиться к нам в Областную детскую клиническую больницу в отделение переливания крови.

- Как вы определяете, кто именно из реестра доноров подходит тому или иному пациенту?

- Как я уже говорил, для нашей пациентки донора мы нашли в одном из российских регистров доноров костного мозга. Какое-то время назад этот человек сдал кровь из вены, ему провели анализ генов тканевой совместимости (это называется HLA-типирование) и после его согласия поместили результаты этого анализа в компьютерную базу данных (это и есть регистр доноров). Когда мы сделали подобный анализ нашей пациентке, мы увидели, что в базе данных есть донор, у которого набор генов тканевой совместимости совпадает. Мы запросили образец крови донора, еще раз все перепроверили, и таким образом был выбран донор из Санкт-Петербурга.

Совместимость и несовместимость не зависит ни от пола, ни от цвета глаз или волос, ни даже от группы крови – это определяется именно конкретным набором генов. Нужно, чтобы совпадали 10, минимум 9 аллелей (аллели – это различные формы одного и того же гена, которые любой человек получает от каждого из родителей) из пяти типируемых генов. Если такого совпадения нет, пересаживаемые клетки просто не приживутся. Если же совпадение есть, состояние здоровья донора тщательно обследуют, исключают наличие всех возможных инфекционных заболеваний и после этого приглашают в больницу на сдачу кроветворных стволовых клеток.

- Каким образом происходит забор клеток у донора?

- Есть два способа.

Первый — это взятие кроветворных стволовых клеток из крови. У любого человека есть какое-то количество стволовых кроветворных клеток в костном мозге, и для того, чтобы это количество увеличить, донору в течение нескольких дней ставятся инъекции специального препарата. Он называется гранулоцитарный колониестимулирующий фактор. После инъекции количество стволовых клеток резко возрастет, и они появляются не только в костном мозге, но и в крови. Донору устанавливают в вену катетер и далее с помощью специального прибора – клеточного сепаратора – забирают эти клетки из организма, а все остальное – плазму, эритроциты, тромбоциты – прибор возвращает обратно. Процедура сбора клеток занимает несколько часов, она безболезненна.

Второй — взятие собственно костного мозга, в котором много кроветворных стволовых клеток. У взрослого человека костный мозг располагается в тазовых костях и немного в грудине. Для сбора костного мозга используются тазовые кости. Чтобы его взять, проводятся пункции, то есть специальной иголкой делается прокол в кости и оттуда шприцем забирается костный мозг. Манипуляция происходит в условиях операционной под анестезией.

- Я слышала, что эта процедура дорогостоящая, но ведь донор отдает клетки безвозмездно. Из чего складывается цена и какая она?

- Да, мы не платим донору, но все остальное требует существенных затрат. В первую очередь, это сама процедура по взятию кроветворных стволовых клеток из крови или костного мозга, во-вторых, HLA-типирование, которое, как я уже говорил, необходимо для того, чтобы подобрать пару донор-пациент. Бывает, чтобы найти донора, нужно протипировать несколько десятков человек. Еще в стоимость входит самое тщательное обследование донора. Плюс, в ряде случаев, необходимы затраты на перевозку донорского материала. Все это вместе при трансплантации от доноров, живущих в РФ, составляет около 400 тыс. рублей.

Если же донора находят за рубежом, то средняя цена поиска донора и заготовки кроветворных стволовых клеток — 25 тыс. евро при трансплантации от донора из немецкого регистра и около 30 тыс., если донор проживает в других европейских странах. В случаях трансплантации костного мозга у детей оплата поиска донора и заготовки стволовых клеток ложится на плечи различных благотворительных фондов, за что им большое спасибо.

- Григорий, при каких заболеваниях чаще всего применяется процедура трансплантации костного мозга? 

- Есть несколько основных групп заболеваний, при которых необходима трансплантация. Первая, самая большая группа, - это злокачественные заболевания крови - лейкозы. Причем трансплантация нужна не для всех лейкозов, а только для группы высокого риска. То есть если у пациента изначально выявлен неблагоприятный генетический фактор или если его организм недостаточно эффективно отвечает на стандартную химиотерапию и опухолевые клетки не исчезают или исчезают очень медленно. В таких случаях высока вероятность рецидива, и эти пациенты являются первыми кандидатами на трансплантацию костного мозга.

Вторая группа заболеваний — это тяжелые нарушения кроветворения, когда костный мозг человека не вырабатывает клетки крови – эритроциты, тромбоциты, лейкоциты. Это могут быть апластические анемии разных видов, при которых страдают все ростки крови. Сначала этих пациентов лечат специальными препаратами, если терапия не помогает, проводится трансплантация.

Третья группа – это врожденные нарушения обмена веществ, так называемые болезни накопления, при которых из-за врожденного дефицита какого-либо фермента в тканях пациента начинает откладываться вещество, которое это фермент должен был бы в норме перерабатывать. Для ряда болезней накопления есть специальные генно-инженерные препараты, так называемая заместительная терапия, но для многих трансплантация является единственным шансом на здоровую жизнь.

Четвертая группа — это врожденные нарушения работы иммунной системы, первичные иммунодефициты. Прошу не путать с ВИЧ/СПИД - эта болезнь имеет вирусное происхождение. А первичные иммунодефициты – это врожденный генетический дефект.

И пятая большая группа – это опухоли не кроветворной ткани, а других органов, например, печени, нервной системы и так далее. Тут, в отличие от первых четырех групп, применяется аутотрансплантация, когда реципиент является донором для самого себя. После курсов химиотерапии, когда пациент достигает ремиссии, у него забирают его собственные кроветворные стволовые клетки, обрабатывают особым образом для сохранения их жизнеспособности, замораживают и хранят в жидком азоте. А после курса сверхинтенсивной химиотерапии (она еще называется высокодозной), чтобы пациент восстановился, для него используют его же ранее сданные стволовые клетки, которые размораживают и переливают пациенту.

- Какова вероятность, что донорские клетки приживутся и человек вылечится?

- Вероятность того, что приживутся, высокая - 95-98%. Что касается выздоровления, то, если мы говорим про злокачественные заболевания, эффективность трансплантации достигает 60%, при незлокачественных — более 90%.

- А можно ли повторно проводить трансплантацию костного мозга?

- Да, но ее эффективность существенно ниже. Особенно если это связано с рецидивом. Но это возможно и проводится сегодня.

- Григорий, скольким детям уже были проведены трансплантации костного мозга в вашей больнице?

- В Центре детской онкологии и гематологии ОДКБ трансплантации выполняются с 2007 года, весной этого года была проведена 200-я трансплантация костного мозга. За 2018 и 7 месяцев 2019 года проведено 48. Длительное время к нам на лечение могли попасть только дети, проживающие в Свердловской области, и тогда проводилось 12-15 трансплантаций в год. Сейчас, когда у нас появились так называемые федеральные квоты, то есть целевые деньги, выделяемые министерством здравоохранения РФ для лечения и трансплантации детей, проживающих в различных регионах РФ, количество трансплантаций увеличилось в 2,5 раза - до 30-35 в год.

Самые отдаленные города, откуда к нам приезжали пациенты, – это Благовещенск, Симферополь, Ульяновск. Также в списке регионов, с которыми мы сотрудничаем, - Красноярский край, Новосибирская область, ХМАО, ЯНАО, Тюменская область, Пермский край, Оренбургская область, Республика Башкортостан.

- Насколько велика потребность в таких трансплантациях в целом и планируете ли вы увеличивать число проводимых процедур?

- Считается, что суммарно в России в трансплантации нуждаются порядка 750 детей, а выполняется только около 500 трансплантаций. В нашей стране всего 6 клиник выполняют трансплантацию кроветворных стволовых клеток детям, из этого числа три располагаются в столице, еще две - в Санкт-Петербурге. Наша больница - единственная за пределами Москвы и Санкт-Петербурга, которая проводит этот вид лечения.

Конечно, потребность в трансплантациях есть, но для того, чтобы увеличить число манипуляций, нам, в числе прочего, нужно новое оборудование, которое в первую очередь позволит быстро поставить пациенту правильный диагноз. Сегодня у нас нет технологической возможности быстро оценить большое количество маркеров генетических и белковых маркеров опухолевых клеток.

Поэтому сейчас мы мечтаем о двух новых приборах, которые позволят нам это сделать. В частности, о новом приборе для секвенирования нового поколения MiSeq, который позволит одновременно исследовать десятки и сотни генетических поломок в клетках опухоли. Стоит прибор как два хороших автомобиля – цена начинается от 11 млн рублей. Но если автомобиль служит только одной семье, то этот прибор может спасать жизни и приносить пользу многим жителям Свердловской области. Важно не только приобрести прибор, но и закупить реактивы, чтобы проводить на нем исследования, цена которых тоже высока.

Также, чтобы понимать группу риска лейкоза, нам нужно отслеживать, насколько быстро уничтожаются клетки в ходе химиотерапии или после трансплантации костного мозга. Мы делаем это и сейчас, но не так эффективно, как хотелось бы. Прибор CytoFLEX S является одним из наиболее совершенных приборов для выявления остаточных опухолевых клеток, он оснащен четырьмя лазерами, проводит дифференцировку и разделение опухолевых клеток, одновременно оценивает 12-13 параметров – белковых молекул – на одной клетке. Чем больше маркеров мы исследуем одновременно, тем более точно мы можем охарактеризовать опухолевую клетку, а также сможем найти 1 опухолевую клетку среди 100 тыс. и даже миллиона здоровых. Цена этого прибора - чуть более 13 млн рублей.

Благодаря этим двум приборам мы сможем точно понимать, каким пациентам нужно сверхинтенсивное лечение, а каким - нет. А это очень важно для своевременного отбора кандидатов на трансплантацию костного мозга!

Поэтому мы попросили благотворительный фонд «Дети России» помочь нам с покупкой нового проточного цитометра CytoFLEX S и надеемся, что прибор для секвенирования нового поколения MiSeq тоже пополнит нашу лабораторию.

Мы уверены, что при поддержке фонда сможем прийти к новым достижениям, которые помогут детям победить рак!

От редакции. Сделать свой вклад в покупку нового оборудования для онкобольных детей может каждый. Сбор средств ведется на сайте фонда «Дети России». 

Беседовала Мария Трускова